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美国高血压指南引发热议,中国人该如何个体化降压?

字号+ 来源:医学界心血管频道 2017-11-15 20:06 我要评论

昨日,2017AHA/ACC高血压指南一经发布,引发了各界的广泛关注和热议,高血压领域的各路专家纷纷表态,发表自己的观点。为此,医学界心血管频道特推出“点评专题”报道,全方位为

昨日,2017AHA/ACC高血压指南一经发布,引发了各界的广泛关注和热议,高血压领域的各路专家纷纷表态,发表自己的观点。为此,医学界心血管频道特推出“点评专题”报道,全方位为读者解读新版高血压指南。

作者丨周大亮

来源丨医学界心血管频道

北京时间11月14日早上6点,由美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)共同指导编写的高血压指南在AHA年会上正式发布,指南的宣布在中国引起了轩然大波,中国医生惊呼怎么一觉起来自己变成高血压了?

随之,心血管界的各位“宗师、剑客、侠客”纷纷亮剑,总体指出“不能盲目跟从美国指南,应根据中国高血压特性,走自己的路,制定自己的防治策略,个体化原则”。

笔者非常同意各位大咖的观点,但是也有疑问,鉴于中国目前高质量的高血压临床试验非常少,我们将依据什么来制定中国特色高血压指南?个体化原则非常对,但如何个体化治疗?临床试验不能闭门造车,所以今天跟各位谈一谈如何个体化治疗。

个体化治疗

笔者经查阅各类资料发现,个体化治疗总体来讲分为广义个体化(根据一类人群特点进行个体化治疗,如老年人)及狭义个体化(针对单个人来制定个体化治疗),不难看出广义个体化就是指南中规定、指出的,而目前大多数专家谈的个体化治疗方法都是按人群、类别个体化的。

如是这样,我想说大家不要再说“别盲目跟从指南”,个体化原则,因为大家说的个体化实际上就是指南的所要求的,但如果要谈狭义个体化,这个比较困难,不同人有不同特点。

广义个体化治疗

1. 老年高血压

这类高血压也是被谈个体化治疗最多的一类人群,“个体化治疗”如下:① 老年高血压特点脉压增大、血压波动大、节律异常、动脉硬化、多种疾病并存及易发卒中。②治疗原则是降低收缩压、降低脉压、平稳降压、改善动脉硬化。③ 药物选择首选药物应该是钙通道阻滞剂(CCB),其次是利尿剂。④ 降压目标一般认为<80岁者血压降至<140/90 mmHg;≥80岁者血压降至150/90 mmHg;舒张压不应低于60 mmHg。

2. 按照是否有靶器官损害个体化原则

① 伴有心脏疾病首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物,血压目标值<140/90 mmHg,② 伴有肾功能不全、糖尿病首选ACEI、ARB类药物,血压目标值<130/80 mmHg。③ 伴有水肿首选利尿剂,血压目标值<140/90 mmHg

3. 根据血压波动情况个体化原则

研究发现血压的正常昼夜节律可有效保护心脑肾等重要器官的结构和功能,当这种昼夜节律发生异常时,可导致各种靶器官损害。

非杓型血压患者心血管事件发生和死亡风险均较高,且其心(左室肥大、肥厚)、脑(静息型脑梗死、卒中、结构性损伤)、肾(微量白蛋白尿)及血管(颈动脉壁增厚、动脉粥样硬化斑块形成)损伤发生率更高。

不同的降压药物对血压昼夜节律的影响不尽相同,不同血压变异类型的患者服药时间(即时间疗法)也应不同。例如:

• 杓型高血压患者应选择CCB、ACEI或ARB,每日服用1次,以早晨7时服用效果最佳;

• 对于非杓型高血压患者,却应晚间睡前服用长效降压药物(如CCB等),也有研究显示,非杓型高血压患者早晚分次服药可使更多患者的血压转为杓型。

狭义个体化治疗

实际上狭义的个体化,应该是大家潜意识中真正的个体化治疗。大家可能头脑里想的是狭义个体化治疗,但是说出来的都是跟指南一样按照一类人群的治疗。主要原因是狭义个体化治疗比较困难,比如一个135/80 mmHg的人来说,我们只有知道了这样的血压已造成了该患者的靶器官损害,我们才有理由治疗,但是为时已晚。

所以对于新的指南要求血压应该降到130/80 mmHg以下为正常,我是比较赞同的,毕竟新指南是依据130/80 mmHg以上的心血管事件要增倍,是有循证医学证据的,且并未有很多的实验证实,血压达到130/80 mmHg左右是危险的,所以我是赞同执行指南的。

只不过,治疗过程中我们要根据患者的表现情况及时调整,如果患者出现头晕、乏力等低血压表现,那么血压应该略增高;但如果能耐受,应遵循指南,期待某一天,能够按照身高、体重来算一个指数,来评估患者血压情况,我想只有这样才能做到正真的个体化治疗。

总之,新指南是依据SPRINT研究结论以及多个荟萃分析得出的结果,并不是毫无根据的冥想,有人说欧美人种和亚洲人种不同,但毕竟都是人类的实验结果,比那些动物实验还是要靠谱的多,大概率事件,所以我觉得应该以新指南为基准,观察患者耐受情况,个体化调整,一家之言,只为学术探讨,欢迎批评指正。

参考文献:

1.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension .

2.中国高血压防治指南2010.中国高血压防治指南修订委员会.《中华心血管病杂志》 2011年39卷7期 579-616页

作者简介

周大亮,哈尔滨市第一医院心内一科副主任,副主任医师,黑龙江省级领军人才梯队后备带头人,内科教研室秘书。

社会兼职:中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会青年委员;中国医促会黑龙江心脏重症委员会委员;中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会黑龙江分联盟委员;黑龙江康复医学会心肺康复委员会委员;黑龙江中西医结合学会心脏重症委员会委员;哈尔滨循环内科质控中心秘书。

完成国家十五、十二五攻关课题2项,主持或参与省市级科研课题6项,获得哈尔滨市政府科技进步奖1项,省市级新技术奖6项,发表SCI、国家核心期刊文章20余篇,副主编《心血管内科医生成长手册(人民卫生出版社)》(界哥书店正在火热销售中……)

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