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十分钟掌握:5 类儿童病毒性肺炎的鉴别要点

字号+ 来源:儿科时间 2017-11-15 21:03 我要评论

众所周知,在儿童社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)中居首位的病原体是病毒,这一点也是儿童与成人 CAP 特征的主要区别之一。 虽然目前 CAP 的病原学诊断对很多基层医院

众所周知,在儿童社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)中居首位的病原体是病毒,这一点也是儿童与成人 CAP 特征的主要区别之一。

虽然目前 CAP 的病原学诊断对很多基层医院仍有一定困难,但是依据流行病学资料及患儿年龄、病史、临床表现、体征、相关实验室检查与影像学表现等,仍然能够获得足够的具有重要提示意义的信息,从而为抗感染用药的经验治疗提供重要参考。

因此,从病原学角度对儿童 CAP 进行分类与鉴别诊断将更有利于指导临床治疗。本文就儿童 CAP 的常见病原学分类及其鉴别诊断进行总结归纳(病毒性肺炎篇)。

1. 呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia)

冬春季节好发,多见于 2 岁以内婴幼儿,尤其好发于 2~6 月龄婴儿,在儿童病毒性肺炎中发病率占首位,传染性强,国内 70、80、90 年代曾有多次较大规模流行的报道,既往所谓流行性喘憋性肺炎,其病原学检测结果大多证实为 RSV。

由于该病毒胎传抗体不能有效预防感染,故本病新生儿期即可发病,流行季节需注意小婴儿甚至新生儿感染,临床表现为典型毛细支气管炎症状,具体可参考《一文掌握毛细支气管炎的鉴别诊断》

(1)鉴别要点:

好发于冬春季节, 2~6 月龄婴儿多见,常有喘憋症状,肺部听诊闻及呼气相哮鸣音伴有细湿啰音甚至捻发音,血清抗体或鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。

(2)特别提醒:

  • 如能顺利渡过喘憋高峰期,绝大部分患儿预后较好;

  • 高危险患儿病死率明显升高,需特别关注。因此,需注意高危患儿的筛查:发病年龄小于 3 个月,早产、低体重出生、先天性心脏病、慢性肺部疾病、新生儿期使用呼吸机、免疫缺陷等。

(3)在 CAP 病原学中的地位:

是当前毛细支气管炎或支气管肺炎的首要病原体,也是儿童 CAP 的首要病原。

2. 腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia)

ADV 肺炎好发于冬春季节,6~24 月龄高发,曾是我国儿童患病率与病死率最高的病毒性肺炎,也是 20 世纪 70 年代以前病毒性肺炎的首要病因(目前已被 RSV 肺炎取代)。

(1)临床特征表现为:

  • 起病急骤、高热持续不退:体温 39℃ 以上,呈稽留热或弛张热,半数以上患儿最高体温可达 40℃ 以上,发热可持续 7~10 天甚至更长时间。

  • 中毒症状重:面色苍白或发灰,精神萎靡,嗜睡与烦躁交替。

  • 呼吸道症状重:频繁剧烈咳嗽,可有喘憋、发绀、呼吸困难。

  • 肺外症状:可出现消化系统症状及肝脏损害,可以出现心肌炎表现,也可因脑水肿嗜睡、昏迷及惊厥等。

  • 体征:肺部啰音出现迟,当肺部病灶融合时也可出现实变体征;可出现肝脾肿大及皮疹,重症病例呈现心肌炎或心力衰竭表现。

  • 肺部 X 线表现:胸片改变早于肺部啰音出现;容易出现大片状影及融合病灶;病灶吸收缓慢。

(2)鉴别要点:

好发于冬春季节,6~24 月龄婴幼儿多见,疾病急骤、持续高热不退、中毒症状重、肺部体征(湿性啰音)出现迟而胸片改变出现早,容易出现重症肺炎与肺部并发症及心肌炎、多脏器功能衰竭。

(3)特别提醒:

  • 因腺病毒感染引起的强烈炎症反应与组织坏死,所以常见血常规白细胞总数、中性粒细胞及 CRP 明显升高,同时 ADV 肺炎也容易继发细菌感染,所以临床对于白细胞及 CRP 变化需要有正确认识;

  • 在婴幼儿重症肺炎病例中,ADV 目前仍然是重要病原体之一;

  • 部分患儿早期可有咽-结合膜热表现及扁桃体表面灰白色点状分泌物,具有重要提示诊断意义。

(4)在 CAP 病原学中的地位:

病原学地位处于 RSV、PIV(副流感病毒)之后,但是婴幼儿重症肺炎的重要病原之一。

3. 流感病毒肺炎(influenza virus pneumonia)

多见于 6~24 月龄婴幼儿,在流感流行季节多发,多见于重症流感病例。其临床表现往往在流感症状基础上出现肺炎的证据。

(1)临床特征包括:

  • 起病急、高热不退,流感样症状突出;

  • 呼吸道症状显著,听诊闻及湿性啰音;

  • 可伴有肺外症状,如呕吐、腹泻,心肌损害、中枢神经系统损害、肝脏损害、肌肉损害等;

  • 血常规白细胞一般正常甚至明显减低;

  • 胸片可见斑片状影甚至大片状实变。

(2)鉴别要点:

流感流行季节,流感样症状基础上出现肺炎表现,可有肺外损害的表现,患儿多有接触史。胸片可见斑片状影甚至大片状实变。鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。

(3)特别提醒:

  • 流感季节性显著:我国北方冬季高发,南方春季高发,中部地区呈双峰周期即每年 1~2 月份与 6~8 月份高发(具体可参考国家流感中心网站),因此流感病毒肺炎主要发生在流行季节。

  • 对于确诊病例或疑似流感病例 48 小时内服用奥司他韦可明显减轻症状并缩短病程,因此,可显著减少严重并发症及肺炎的发生率。

(4)在 CAP 病原学中的地位:

在流感流行季节,肺炎患儿中的流感病毒感染不容忽视,可能被严重低估。

4. 副流感病毒与鼻病毒肺炎(parainfluenza virus pneumonia)

PIV 肺炎发病率仅次于 RSV 肺炎,呈常年散发,春夏季节多见,婴幼儿多见,尤其好发于 1 岁以内婴儿,但其临床表现不具特异性,可表现为毛细支气管炎或支气管肺炎,其病毒毒力较轻,感染中毒症状不重,胸片呈现支气管肺炎影像表现,预后一般较好。

鼻病毒肺炎的发病率及临床特征与 PIV 肺炎类似,临床表现不具特异性,危害相对较小,但却非常常见。

(1)鉴别要点:

常年散发,春夏季多见,好发于 1 岁以内婴儿,表现为毛细支气管炎或支气管肺炎,感染中毒症状不重,血清抗体或鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。

(2)在 CAP 病原学中的地位:二者病原学地位仅次于 RSV。

5. 其它病毒性肺炎

(1)人类偏肺病毒肺炎:

实际临床发病率并不低,近年对其认识加深,其流行病学与临床特征与 RSV 肺炎相似,多见于 2 岁以内患儿,冬春季节多见,发生重症肺炎的病例相对少见。

(2)巨细胞病毒肺炎:

相对少见,一般多见于小婴儿,尤其 3 月龄以内婴儿,临床症状不具特异性,肺炎症状往往被其它严重的全身症状掩盖,肺部体征常不明显。

但胸片表现为明显的间质性肺炎,呈网格状改变,可有支气管周围浸润伴肺气肿与结节性浸润,重症病例可见融合病灶,肺外症状常重于肺炎症状, RT-PCR 血清病毒载量及血清抗体检测有助诊断。

(3)麻疹病毒肺炎:

由于近年部分地区麻疹发病率有回升趋势,并且有部分区域内的流行趋势,故麻疹病毒肺炎也需引起重视。

(4)其它病毒性肺炎:

其它如冠状病毒、 H5N1(禽流感)、H1N1(甲流)与腺病毒、麻疹病毒类似,感染后引起的肺炎出现重症肺炎的比例显著升高,甚至出现严重的 ARDS 表现,需引起高度重视。

本文作者:安徽省芜湖市第一人民医院 / 芜湖市儿童医学中心 汪丙松

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编辑:周萌萌

题图:shutterstock

投稿邮箱:zhoumm@dxy.cn

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