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干货提炼│中国子宫内膜增生诊疗共识

字号+ 来源:医脉通妇产科 2017-12-07 20:07 我要评论

导读 子宫内膜增生是一种非生理性的内膜腺体增生病变,是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变,目前国内外尚无该病统一的诊疗标准和治疗规范。最近,国内相关领域参考国外相关共

导读

子宫内膜增生是一种非生理性的内膜腺体增生病变,是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变,目前国内外尚无该病统一的诊疗标准和治疗规范。最近,国内相关领域参考国外相关共识及指南后,并结合最新资料,制定了《中国子宫内膜增生治疗共识》。小编对其主要内容进行了整理提炼,详情如下。

子宫内膜增生的分类

目前国内外尚未统一内膜增生的分类,国内一直沿用的是2003年修订版的WHO分类。按照严重程度,子宫内膜增生分为4级:

➤增生内膜

➤简单增生

➤复杂增生

➤不典型增生

另外,循证医学表明,子宫内膜增生存在不典型增生者与无不典型增生者,两者的治疗和预后差异很大,因此2014年 WHO分类作出修订。按照是否存在不典型性,子宫内膜增生分为2类:

➤子宫内膜增生不伴不典型增生

➤子宫内膜不典型增生

另外还有子宫内膜上皮内瘤样变(EIN)分类:

➤良性:良性子宫内膜增生(BH/EH)

➤恶性前期:子宫内膜内皮瘤样变(EIN),对应WHO2014年分类系统的AH

➤恶性:内膜腺癌(ECA)

子宫内膜增生的风险因素

主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。风险因素包括:

➤育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵,如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤;

➤肥胖女性来源于脂肪细胞的雌激素过多;

➤长期外源性雌激素摄入,如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗;

➤乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗等等;

➤肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤史等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素。

内膜增生的临床表现

➤异常子宫出血:育龄妇女可表现为不规则子宫出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少,有时表现为经间出血,月经周期规则但经期长或经量过多;绝经后妇女出现阴道出血是子宫内膜癌的主要症状,有90%以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道出血症状。

➤其他症状:包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。

子宫内膜增生的诊断

内膜增生的确诊需要内膜组织学检查,其获取内膜的经典方法就是诊断性刮宫。

子宫内膜增生的治疗 1  

EH的治疗

对存在长期异常子宫出血、肥胖、应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期、定期使用孕激素治疗,治疗目的是控制异常子宫出血、逆转子宫内膜及防止少数患者发展为子宫内膜癌。

(1)药物治疗

➤孕激素后半周期序贯治疗:推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10~20 mg/d、黄体酮胶囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔诺酮5 mg/d、地屈孕酮10~20 mg/d。月经周期第11~16天起始,每个周期用药需至少12~14d,连续用药3~6个周期。

➤孕激素连续治疗:近年来更推荐孕激素连续治疗,如甲羟孕酮10~20 mg/d、炔诺酮10~15mg/d,连续用药3~6个周期。

➤含左炔诺孕酮的宫内节育系统(LNG-IUS):研究认为LNG-IUS的疗效更好,有报道其内膜逆转率高达100%。植入后持续用6个月至5年。因其是在子宫局部起作用而全身副作用少,被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。

(2)药物治疗的随访

该共识推荐治疗过程中至少6个月复检一次,在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后,可考虑终止随访;但对于内膜增生风险依然存在的患者,如长期无排卵或稀发排卵、肥胖、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等,建议2次转阴后改为每年活检随访一次。如果发生AH/EIN、子宫内膜癌,应予以恰当治疗。EH会显著影响患者的生育力,对于有生育要求的患者,需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕。

(3)手术治疗

全子宫切除不是EH治疗首选。考虑手术的情况包括:

➤随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗;

➤完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生;

➤EH 治疗12个月内膜无逆转;

➤持续的异常子宫出血;

➤不能定期随访或治疗依从性差的患者。方式为全子宫切除术,不建议内膜切除术。

 2  

AH/EIN的治疗

治疗分为手术治疗和药物治疗。采用何种治疗方法要依据患者是否有生育要求及年龄决定。

➤无生育要求的患者:全子宫切除术是该病的治疗首选,不建议内膜切除术。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理,但推荐双侧输卵管切除,可减少以后发生卵巢癌的风险。

➤有生育要求的患者:对于有生育要求的患者或不能耐受手术的患者选择药物治疗,孕激素是其主要治疗方法。

(1)AH/EIN保留生育治疗适应证

➤强烈要求保留生育能力;

➤年龄小于45岁;

➤无药物禁忌证或妊娠禁忌证;有良好的依从性,能及时随访并进行定期病理检查

(2)AH/EIN保留生育治疗方法

采用药物治疗,首选大剂量孕激素治疗。可选方案包括:

➤醋酸甲地孕酮(MA):160mg,qd~BId,口服。

➤醋酸甲羟孕酮:250mg,qd~BId,口服;或者1000mg/周,肌注。含左炔诺孕酮的宫内节育系统(LNG-IUS)。

➤其他:如宫腔镜切除病灶及其周围组织+MA160mg 6个月;GNRH-A等。

(3)药物治疗的随访

➤评估疗效:治疗期间3个月行一次内膜检查,根据药物反应情况调整治疗剂量或方案,直到连续两次内膜活检阴性;对保留子宫、无症状、活检已经连续两次转阴的妇女,建议每6~12月进行一次内膜活检;

➤去除风险因素,如肥胖、胰岛素抵抗等;

➤不良反应监测。

(4)生育调节

内膜病变逆转后(至少一次内膜活检转阴)要尽快考虑妊娠。对于近期无生育要求的患者,建议孕激素保护内膜预防复发。完成生育的患者,国内建议长期随访、观察。

点击阅读原文,下载共识原文

参考文献:中国子宫内膜增生诊疗共识.生殖医学杂志.2017,26(10:957-959

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