健康

吕树铮:β受体阻滞剂在ACS规范化治疗管理上的要点和难点

字号+ 来源:门诊新视野 2017-12-08 09:09 我要评论

β受体阻滞剂作为一种重要的抑制交感药物,是急性冠脉综合征(ACS)患者治疗的基石药物之一,在冠心病治疗中起着不可替代的作用。然而临床使用的不规范往往使其不能充分发挥疗

β受体阻滞剂作为一种重要的抑制交感药物,是急性冠脉综合征(ACS)患者治疗的基石药物之一,在冠心病治疗中起着不可替代的作用。然而临床使用的不规范往往使其不能充分发挥疗效,影响心血管疾病患者预后。如何规范使用β受体阻滞剂仍是需要我们不断探讨的课题。为此,《门诊》特邀首都医科大学附属北京安贞医院吕树铮教授,请他谈谈β受体阻滞剂在ACS规范化治疗管理的要点和难点。

医 师 专 访

INTERVIEW

《门诊》:ACS是一种对随访管理要求很高的疾病,在当前的ACS患者管理中,主要存在哪些问题?ACS患者全程规范化治疗管理应从哪些方面入手来解决当前问题?会带来哪些益处?

吕树铮教授

首先在诊断方面,急性冠脉综合征的表现形式非常多样化,容易与其他病症混淆。比如危及患者生命的夹层动脉瘤与肺栓塞,以及不会危及生命的由颈椎、胸椎骨质增生造成的胸痛等,可能会引起误诊,所以对医师临床鉴别诊断能力的要求较高。在治疗方面,最重要的是早发现、早诊断、早治疗,可降低ACS死亡率。对于血流动力学稳定的ACS患者,可以相对早一点使用β受体阻滞剂。而对于血流动力学不稳定的患者,使用β受体阻滞剂要相对慎重,比如由于明显的冠状动脉痉挛造成的急性冠状动脉综合征患者,β受体阻滞剂可能会增加冠状动脉痉挛的发生。

对于ACS患者预后,预防心血管事件的再次发生是关键。在患者出院后需控制其血压、血脂、血糖等,因此,完善的随访系统建设是ACS患者规范化治疗管理的一大重点与难点。如何提高ACS患者坚持定期随访的意识、提高依从性,需要三级医院、社区医院以及政府与企业的共同参与和努力,以改善患者预后,降低患者心血管事件再次发生的概率。

《门诊》针对“住院病患”及“门诊随访病患”在加强规范化体系建设过程中有哪些要点及难点?

吕树铮教授

现在欧美与中国都有急性冠脉综合征治疗指南,但我认为更重要的是基层医生需要理解、掌握急性冠脉综合征治疗指南。因为随着医疗改革的进行,慢性病的长期治疗逐渐从三级医院下移到基层医院,长期随访也主要在基层医院进行。用药不当对冠心病患者的长期管理不利,所以需要加强对基层医师的培训,提高其学术水平,比如对β受体阻滞剂用法的正确掌握。就目前国内的心肌梗死患者而言,已行血运重建的患者对疾病重视程度更高,而未行血运重建的患者则重视程度不够。所以已行血运重建的患者比未行血运重建的患者依从性要好,包括双联抗血小板及控制血压、血糖、血脂等方面。而我国大量冠心病患者未行血运重建,β受体阻滞剂用量也相对较低。需要临床医师对患者进行正确的指导和教育,提高冠心病二级预防成效。

《门诊》:国内外指南均指出β受体阻滞剂用于ACS患者时,应足量应用,我们应该如何理解?应如何将β受体阻滞剂调整至足够剂量,需要注意哪些原则?冠心病患者在平片向缓释片转换的过程中,应参照什么原则?

吕树铮教授

急性冠脉综合征患者尽早应用β受体阻滞剂可以减少心肌耗氧量,减少心律失常,降低死亡率。但如果应用不当,反而可能增加死亡率,尤其是ST段抬高型心肌梗死患者与心功能很差的心衰患者。所以要评估患者的心功能后才能合理应用β受体阻滞剂,使患者获益,规避风险。国内外许多指南明确规定冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防,改善预后。在应用β受体阻滞剂时应循序渐进,先给予小剂量,患者稳定后再逐渐增加剂量,直到静息心率降至55~60次/min并达到稳定的血流动力学,这样才能降低患者死亡率。最新版《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出,心功能正常患者PCI术后服用最大耐受剂量β受体阻滞剂至少持续3年,可最大限度降低PCI后心肌梗死和心原性死亡风险。早期、足量、长期应用β受体阻滞剂对改善患者PCI后生存意义重大。根据指南,对于STEMI患者,应在患者无禁忌证且可耐受的情况下,达到靶剂量190 mg(美托洛尔缓释片)。急性冠脉综合征患者急性期主张使用平片,出院后一般要求使用长效缓释片,使患者的血压与心率更为稳定。平片和缓释片原则上等计量替换。

《门诊》:请问在ACS患者出院后的随访管理中,随访时应注意哪些问题?目前β受体阻滞剂应用情况如何?

吕树铮教授

β受体阻滞剂的药理学作用是降低心肌收缩力、心率和血压,使心肌耗氧量减少,提高活动耐量。应尽早应用β受体阻滞剂,逐渐加至足量。调整β受体阻滞剂用量时, 需注意患者耐受性,监测患者心功能与血压等情况。目前,β受体阻滞剂在临床中的应用严重不足。医师要提高对β受体阻滞剂的认识并掌握用法,提高其临床应用率。在ACS患者出院后的随访管理中,临床医师要加强与患者的沟通,提高患者依从性。另外,目前我国很多基层医院尚不具备承担ACS患者急性期后二级预防能力,因此应加强对基层医院医务人员的培训,提高诊疗水平,从而更好地提高患者在基层医院治疗的依从性,改善患者长期预后。

医师简介

吕树铮

首都医科大学附属北京安贞医院

主任医师、教授、博士生导师

首都医科大学附属北京安贞医院心内科首席专家。兼任中国医促会心血管分会主任委员、中华中西医结合学术委员会委员等职。主编《冠脉介入技巧及器械选择》和《冠心病介入治疗手册》等多部学术著作。我国知名的心血管病专家,国内最早开展冠心病介入治疗的先驱者之一。获2项国家级科技进步奖、多项省部级科技进步奖,在国内外专业杂志发表学术论文100余篇。

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