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【报道】张纯教授:经食道实时三维超声引导复杂心外科术后吻合口漏介入治疗

字号+ 来源:心在线 2017-12-08 20:04 我要评论

近年来,随着超声技术的进步,各类心脏病的术前诊出率提高,术中诊断更为精确,术后随访更为紧密,并发症的检出率也相应升高。 外科吻合处相关并发症,包括瓣膜外科术后瓣周漏

近年来,随着超声技术的进步,各类心脏病的术前诊出率提高,术中诊断更为精确,术后随访更为紧密,并发症的检出率也相应升高。

外科吻合处相关并发症,包括瓣膜外科术后瓣周漏及主动脉外科术后的吻合口漏,是多种原因造成的吻合处缝线松脱所致,漏口通常较小,但如果不处理可能会导致极其严重的后果。二次手术创伤大、技术难度高,而部分患者可通过介入手段进行有效的漏口封堵。需要指出的是,超声技术对此类患者的术前精准诊断、有效筛选适宜手术方式起到重要作用。

相较于传统的二维经胸超声心动图,经食道实时三维超声心动图(RT-3D-TEE)能清晰显示人工瓣膜、人工血管及其周围组织,更加准确地定位并定量检测漏口大小,筛选出最适宜行介入封堵治疗的患者。近期,首都医科大学附属北京安贞医院张纯教授团队尝试应用RT-3D-TEE对复杂瓣周漏及主动脉人工血管吻合口漏的患者进行术前定位及定量分析,已取得了十分理想的效果。

病例1.复杂瓣周漏超声术前诊断

患者,男性,49岁。因二尖瓣人工机械瓣瓣周漏(PVL)就诊,有持续性胸闷及溶血症状,首次封堵术后症状改善不明显,复查经胸超声心动图提示PVL封堵器周围中-大量残余分流。患者拒绝外科开胸手术,为进一步改善症状,决定进行二次封堵治疗。

术前于局麻状态下行二维经食道超声心动图(2D-TEE)及RT-3D-TEE检查。2D-TEE于食管中段四腔心切面、食管中段左心两腔心切面及食管中段左室长轴切面观察二尖瓣人工瓣膜及周围组织情况,提示PVL封堵术后残余分流(图1);RT-3D-TEE提示二尖瓣人工机械瓣前外象限(9~12点位),封堵器前可见一残余漏口,漏口形态不规则,部位由软缘遮挡(图2)(图3)。应用QLAB软件对采集图像的感兴趣区域进行三维切割,取得显示PVL最佳切面,对残余漏口三维重建后进行定位、定量分析,提示残余漏口最大横径0.4 cm,最大直径1.0 cm,面积0.7 cm2(图4)。

图1. 2D-TEE:PVL封堵术后残余分流

图2. RT-3D-TEE:于二尖瓣人工机械瓣前外象限封堵器前可见一残余漏口

图3

图4. QLAB软件对残余漏口进行定位定量分析:残余漏口最大横径0.4 cm,最大直径1.0 cm,面积0.7 cm2

术中选用14 mm×5 mm的AVP Ⅲ封堵器对残余漏口进行封堵治疗,手术成功,封堵器位置稳定,未出现封堵器移位及脱落。

术后3个月复查TEE提示2枚封堵器间可探及少量残余分流(图5)。患者情况稳定,持续性胸闷好转,建议定期随访。

图5. TEE:2枚封堵器间可探及少量残余分流

病例2.主动脉人工血管吻合口漏术前超声诊断

患者,男性,60岁。因“主动脉夹层”行“Bentall+孙氏”手术,术后随访中出现心衰症状,经胸超声心动图发现人工血管下段与自体血管间主动脉瓣环水平交通口(图6),经由Cabrol分流道形成主动脉-右房持续分流(图7)。患者心功能NYHA Ⅲ级,BNP 201 pg/ml。RT-3D-TEE提示升主动脉近端人工血管前壁与自体血管间可探及分流信号(图8) 。应用QLAB软件对吻合口漏进行定量分析,结果提示升主动脉近端人工血管与自体血管间可见一不规则形状漏口,漏口最大横径0.5 cm,最大直径0.9 cm,估测漏口面积为0.7 cm2(图9)。

图6.经胸超声心动图:人工血管下端与自体血管间主动脉瓣环水平交通口

图7.经由Cabrol分流道形成主动脉-右房持续分流

图8.RT-3D-TEE:升主动脉近端人工血管前壁与自体血管间可探及分流信号

图9.QLAB软件对吻合口漏进行定量分析:升主动脉近端人工血管与自体血管间可见一不规则形状漏口,漏口最大横径0.5 cm,最大直径0.9 cm,估测漏口面积为0.7 cm2

术中选用14 mm×5 mm大小的AVP Ⅲ封堵器对残余漏口进行封堵治疗,手术成功,封堵器位置稳定,未出现封堵器移位及脱落。术后3个月复查CTA提示人工血管与自体血管间封堵器周围可探及少量残余分流(图10)。患者情况稳定,持续性胸闷好转,建议定期随访。

图10.术后3个月复查CTA:人工血管与自体血管间封堵器周围少量残余分流

张纯:RT-3D-TEE诊断心外科术后吻合口漏,效果满意

以上2例患者介入手术的成功主要依赖于术前RT-3D-TEE对人工瓣膜、人工血管及其周围组织的清晰辨别,对漏口准确的定位定量分析,为术中封堵器的选择提供了可靠的依据。

2015年12月~2017年6月,我们团队对14例心外科术后吻合口漏(包括瓣周漏及主动脉人工血管吻合口漏)患者进行RT-3D-TEE的术前诊断,诊断效果满意,介入封堵成功率高,术后患者症状改善明显。特别是复杂瓣周漏及主动脉人工血管吻合口漏的患者,RT-3D-TEE优势更明显。希望未来与更多临床科室合作,期待呈现更大样本量的研究结果。

专家简介

张纯,主任医师,首都医科大学附属北京安贞医院超声心动三部主任,硕士研究生导师。中国医师协会超声医师分会介入超声委员会副主任委员,中国超声医学工程学会介入超声委员会常委。首都医科大学超声学系副教授。《中国医刊》杂志特约编委,《疑难病杂志》编委会通讯编委。2010年至今参与了包括国自然基金课题及首医基础临床科研合作基金重点项目在内的多项研究工作,均圆满完成任务。

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