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图表|慧眼识人:一文道破眼球运动障碍

字号+ 来源:医脉通神经科 2017-12-27 02:02 我要评论

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作者:Tsai 眼球运动障碍(eye movement abnormalities,EMA)指支配眼球运动的神经、神经核团或两者共同受损时出现的眼外肌瘫痪、眼球固定运动不能等情况。眼球运动调节涉及广泛皮质和皮

作者:Tsai

眼球运动障碍(eye movement abnormalities,EMA)指支配眼球运动的神经、神经核团或两者共同受损时出现的眼外肌瘫痪、眼球固定运动不能等情况。眼球运动调节涉及广泛皮质和皮质下结构,机制复杂。根据病变累及解剖部位的不同可分为周围性、核性、核间性、核上性眼肌麻痹。

EMA在临床表现上可轻可重,如何巧妙识别?如何积极处理?本文将从基础解剖出发,对EMA予定位定性,帮助大家慧“眼”识人。

眼球运动分级定位解剖

 1  周围性眼肌麻痹 

指支配眼外肌运动的动眼神经(III)、滑车神经(IV)、外展神经(VI)病变时出现的眼球活动异常的情况。图1展示了各眼外肌的神经支配及运动方向。

图1  右眼眼外肌运动方向(除外直肌、上斜肌外均为动眼神经支配)

周围性眼肌麻痹以外展神经多见,因其在硬膜下走行最长,脑炎、蛛网膜下腔出血,甚至腰穿脑脊液压力改变时也可引起一过性瘫痪。图2、3展示了眼肌运动神经走行,帮助理解。

图2  眼肌运动神经走行(侧面观)

图3  眼肌运动神经走行(背面观)

了解支配眼球活动的眼外肌及神经解剖后,我们便可理解相关神经损伤后引起的眼肌功能失调情况。当双眼向同一方向注视,而对应眼肌不能沿同一方向运动时即出现复视,可伴头位改变。下图总结了外周神经瘫痪时眼球位置、代偿性头位及各向注视时复视的位置。

图4  各眼肌麻痹时的眼球位置和复视情况(右侧病损时瘫痪征象)

 2  核性眼肌麻痹 

指脑干病变引起眼球运动核团损伤所致的EMA。一般具有双侧性、脑干内邻近结构损害、分离性眼肌麻痹等特点。

 3  核间性眼肌麻痹 

由脑干的内侧纵束损害引起。内侧纵束是眼球水平性同向运动的重要通路,连接一侧动眼神经内直肌亚核与对侧展神经核,同时还与脑桥侧视中枢相连。核间性眼肌麻痹可分为前核间性、后核间性眼肌麻痹与一个半综合征。一般具有三个特点:

➤ 受累眼在侧视时内收不能;

➤ 向健眼侧视时,健眼外展有眼震;

➤ 会聚功能通常不受影响。

图5和表1解释了其解剖结构及相关病变的临床表现。总结具体可参考李凯老师的《一劳永逸地弄懂核间性眼肌麻痹》。

图5  核间性眼肌麻痹示意图

 4  核上性眼肌麻痹 

(1) 侧向凝视麻痹:当皮质侧视中枢(额中回后部)或脑桥皮质下侧视中枢(脑桥旁中线网状结构)病变时可出现双眼凝视障碍。

图6  刺激性和破坏性病变时眼球侧向凝视麻痹示意图

(2) 垂直凝视麻痹:眼球垂直运动的中枢位于中脑背上侧网状结构内,包括第三脑室后壁旁的前质核(调节眼球上视运动)、后联合核(调节眼球下视运动)、间质核及Darkschewitsch核(调节眼球旋转运动)。其他结构包括四叠体上丘前臂(上丘的上半控制眼球向上运动,下半控制向下运动)。相关结构损伤时可出现凝视障碍。

系统定位定性及处理

以上第一步中我们分析了EMA的相关解剖要点,根据患者眼球情况我们可以初步判断病损位置。而实际工作中,EMA病因复杂,包括血管性、肿瘤性、炎症性、脱髓鞘性、外伤、自身免疫性疾病、精神疾病等,诊断较为困难。但其常伴随其他如瞳孔、眼震、偏瘫等情况,多以“综合征”形式存在,可帮助我们对其进行系统性定位,并结合患者年龄、原发病等予以进一步定性。

表2总结了各类EMA病变部位及常见病因。其中,第III、IV、VI对神经及神经核团常见损伤部位及原因归纳见表3。

当成人获得性动眼神经麻痹单独累及瞳孔时需考虑后交通动脉瘤,根据其病变程度可行相关影像学检查进一步评估,具体参照表4。

展神经麻痹是颈内动脉海绵窦瘘的首要体征。展神经病变还可引起凝视麻痹;双侧展神经麻痹可见于脑膜炎或颅内肿瘤引起的颅内压升高;假性展神经麻痹可于甲状腺眼病或重症肌无力。

脑干各部位病变均可出现眼球震颤,以旋转性、垂直性、摆动性震颤为主,根据震颤形式可对病灶予进一步定位,具体见表5。

临床工作中,在接诊EMA患者时,我们需要根据根其临床表现初步定位其病变位置,并及时行相关检查,改善疾病预后。一般情况下,除外伤和脑出血选择CT检查外,建议将MRI(平扫+增强)作为首选。

图7  EMA影像检查建议 

总结

EMA在临床工作中屡见不鲜,作为一线工作者需要结合患者年龄、性别、原发病等情况结合临床表现予以初步诊断,并及时行相关影像学检查进一步分析。本文简单阐述了EMA相关解剖、临床表现等,旨在拓宽临床工作者“眼”界,练成慧“眼”识人之功。如有不当之处,不吝赐教!

注:文中图2-6主要引自Duus' neurologisch-topische Diagnostik,表2-5、图7总结自《神经系统疾病影像诊断流程》。

参考文献

[1] Peter duus, Mathias Bähr, Michael Frotscher. Duus' neurologisch-topische Diagnostik . 2003

[2] 高波, 吕翠. 神经系统疾病影像诊断流程[J]. 2014.

[3] Moncayo J, Bogousslavsky J. Eye Movement Abnormalities. Manifestations of Stroke. Karger Publishers, 2012:13-16.

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