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急性心力衰竭的诊断与管理

字号+ 来源:医脉通心血管 2017-01-11 22:02 我要评论

▲点击上方“医脉通心血管”关注我们▲ 医脉通导读 急性心衰常危及生命,是心内科常见的危急重症,需要紧急治疗。其定义为心功能不全的症状和体征急骤发作。临床上,无论既往

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医脉通导读

急性心衰常危及生命,是心内科常见的危急重症,需要紧急治疗。其定义为心功能不全的症状和体征急骤发作。临床上,无论既往有无心脏病病史均可发生急性心衰。心功能不全的原因可以是收缩功能不全或是舒张功能不全,也可以是心律失常、心脏前负荷或后负荷过重。

临床所见的急性心衰大多是慢性心衰急性失代偿所引起,仅少部分为新发生的急性心衰。冠心病是急性心衰的主要病因,占60%~70%,尤其是在老年人当中。年轻患者中,急性心衰的常见病因是扩张性心肌病、心律失常、先天性瓣膜病和心肌炎。

一、病因和诱因

各种原因引起心脏在短时间内出现心排血量急剧下降可引发急性心衰,常见的原因包括急性弥漫性心肌损害、急性血流排除障碍、急性心脏容量负荷加重与急性心室舒张受限。急性心衰的常见病因如下表所示:

二、诊断与分级

1.症状与体征

当急性心衰患者处于低灌注状态,可表现为四肢湿冷、尿量减少、神志模糊、脉压下降;而当患者处于充血状态时,则表现为颈静脉扩张,肺部湿罗音、呼吸困难,肝肿大、肝颈回流征阳性,纳差、腹胀腹水及双下肢浮肿。

2.AHF辅助检查

即使根据症状及体征可做出心衰的诊断,但临床仍需进行相关的辅助检查,以证实诊断,并判断患者病情严重程度。检查项目包括胸片、心电图、急诊UCG、NP水平检测。

(1)胸片

主要观察患者是否存在肺静脉淤血、肺间质或肺泡淤血,心脏扩大是AHF最特异性的表现,卧位胸片诊断价值有限,而坐位胸片更利于观察有无胸腔积液,诊断价值较高。

(2)心电图

AHF心电图极少是正常的,有助于识别基础心脏病或诱发因素。

(3)急诊UCG

血流动力学不稳定(如心源性休克)患者和心脏结构或功能异常(如机械性并发症、急性瓣膜关闭不全、主动脉夹层)的患者须做急诊UCG。

(4)BNP、NT-proBNP检测

所有急性呼吸困难或疑似AHF患者均应检测NP水平,包括BNP、NT-proBNP、MR-proANP,有助于排除非心源性病因。当BNP<100pg/ml,NT-proBNP<300pg/ml,MR-proANP<120pg/ml时,可排除AHF。

但需要注意的是,终末期心衰、短暂的肺水肿或急性右心室患者,BNP、NT-proBNP的水平可能比预计的更低。

3.分级

(1)Killip分级

主要用于急性心肌梗死患者,根据临床和血流动力学来分级。包括I级(没有心力衰竭)、II级(轻至中度心衰)、III级(重度心力衰竭,肺啰音范围大于两肺50%加急性肺水肿)和IV级(心源性休克,低血压及外周血管收缩表现)。

(2)临床严重程度分级

根据患者的灌注情况和肺部啰音情况可分为四级,即I级(A组)温暖、干燥;II级(B级)为温暖、湿润;III级(L组)为冷而干燥;IV级(C组)为冷而湿,此方法一直用于评估心肌病的预后,适合于门诊及住院的心力衰竭患者。

目前国内临床常用的方法为Killip分级,因为比较简单。后一种方法便于记忆,但两种方法都利于指导临床治疗,值得推广。

三、急性心衰的治疗

1.初始管理流程

对急性心衰患者的初始管理可参考以下流程:

2.常规药物治疗

(1)利尿剂的应用

容量负荷过重患者应使用袢利尿剂,起始剂量须结合患者既往应用剂量;容量负荷过重同时伴有低灌注、低血压患者,在袢利尿剂治疗的基础上,可考虑加用小剂量多巴胺,改善利尿效果,保护肾功能。

使用时,应注意监测尿量、体重、充血症状以及电解质和肾功能,及时调整剂量,避免低血压、容量负荷不足或肾功能恶化。

(2)血管扩张剂的应用

收缩压≥90mmHg、心脏负荷过重患者,在利尿剂的基础上可行静脉血管扩张治疗,但应坚持用药个体化原则,同时需要监测患者血压。

(3)正性肌力药物的应用

低心排出量患者在利尿剂的基础上,推荐使用正性肌力药物。需要注意的是,正性肌力药物短期应用不改善远期预后,对于用药后症状仍不缓解的AHF可使用正性肌力药物。

①洋地黄具有正性肌力作用、负性频率作用、心脏电生理作用及神经内分泌作用等,在心衰治疗中的作用不可忽视。虽然有研究对洋地黄的效果提出质疑,但目前仍没有治疗效果优于洋地黄的药物。心衰治疗应坚持个体化、精准化原则,而且难以进行统一标准下的大规模流行病学研究。洋地黄类药物应用需以最适宜的剂量达到最大的治疗效果。肾功能不全、老年患者、甲减、冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病等情况应减量,低钾患者应慎用。

②多巴胺应采用静滴方式。因不同患者对此类药物反应的个体差异较大,所以应从小剂量用药起始,逐渐增加剂量,但只作短期应用。多巴酚丁胺在短期内也可缓解症状。正在应用β受体阻滞剂者不推荐使用。

③多巴酚丁胺主要通过激活β1受体增强心肌收缩力,提高心输出量,但部分患者可因其激活β2受体扩张外周血管而导致低血压。

④米力农可增强心肌收缩力,改善心室舒张功能与血流动力学,降低心脏前后负荷与肺动脉压,不增加心肌耗氧量。对于长期使用β受体阻滞剂而不适合应用多巴胺类药物的慢性心衰急性失代偿患者,米力农是合理的选择。

⑤去甲肾上腺素是内源性儿茶酚胺,同时激活β和α肾上腺素能受体,可增加心肌收缩力和心率并收缩外周血管。

⑥左西孟旦是一种钙增敏剂,其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激,可改善急性心衰患者临床症状,改善预后作用不劣于多巴酚丁胺,可显著降低BNP水平。

3.非药物治疗

药物治疗不能完全缓解AHF患者的症状,对适宜辅助装置治疗的患者应考虑非药物治疗,包括主动脉内球囊反搏(IABP)、肾替代治疗等。

IABP可有效改善心肌灌注,降低心肌耗氧量,其适应证为AMI或严重心肌缺血并发心源性休克,且不能由药物纠正、伴血流动力学障碍的严重冠心病、心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿、心脏移植的过渡治疗等。

肾替代治疗:适用于利尿剂抵抗、严重高血钾(K+>6.5mmol/L)、严重酸中毒(Ph<7.2)、血尿素氮>25mmol/L及血肌酐>300mmol/L的患者,但不作为AHF的一线治疗。

机械通气:适用于心跳呼吸骤停进行心肺复苏的患者及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者。机械通气方式分为无创呼吸机械通气、气管插管和人工机械通气。前者适用于常规吸氧和药物治疗后仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭患者(Ⅱa类,B级);后者适用于严重呼吸衰竭、慢性呼吸性和代谢性酸中毒并影响意识状态的患者。

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