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2016年心脏病学研究进展解读

字号+ 来源:医脉通心血管 2017-01-11 22:02 我要评论

▲点击上方“医脉通心血管”关注我们▲ 医脉通导读 在心血管病与心血管医学领域,过去的一年是令人兴奋的一年。我们在多个方面取得了重要的进步。这并不仅限于今年的Top 10系列

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医脉通导读

在心血管病与心血管医学领域,过去的一年是令人兴奋的一年。我们在多个方面取得了重要的进步。这并不仅限于今年的Top 10系列文章,其他方面也是如此。

在糖尿病、高血压、经导管主动脉瓣置换术、心脏-肿瘤、高血脂患者管理、支架和起搏技术方面,研究都取得了明显的进展。我们很庆幸各个领域都有这样的人才致力于解决不同的难题,来改善人们的心脏健康。

一、糖尿病与心血管管理

今年的糖尿病研究可谓是突飞猛进。最新公布的数据显示,若干新型降糖药物(例如钠-葡萄糖协同转运蛋白2[SGLT2]抑制剂和胰高血糖素样肽-1[GLP-1]激动剂)与心血管事件减少相关。近期,FDA首次批准降糖药物恩格列净用于降低心血管死亡的风险。

此外,心脏病学领域的实践也开始更多的关注血糖管理。这让笔者想起了20世纪八九十年代的他汀与胆固醇。起初,他汀的主要应用者是血脂医生和内分泌医生,直到90年代中期,心脏病医生也开始加强他汀应用。笔者推测,由于内分泌医生的不足,未来其他学科的医生可能也会介入糖尿病患者的管理。谁能比心脏病医生更胜任这份工作呢?心脏病医生接受了良好的内科培训,而且糖尿病患者的主要预后也与心血管病相关。

二、高龄患者的血压控制

血压是一种非常重要的心血管健康因素,而新兴数据提示中年时期的血压水平可能与高龄人群的痴呆相关,这再次强调了血压的重要性。似乎高血压前期也成为了一个重要问题,现在很多专家呼吁对高血压前期进行药物治疗,来预防高血压的发生。

2015年末公布的SPRINT研究结果引发了学界对心血管高危老年个体最佳血压目标值的各种讨论。2016年,对SPRINT数据的深入分析显示,≥75岁的患者血压降至更低水平后可以获益。笔者希望人们能够在2017年持续关注这一话题,美国心脏病学会(ACC)与美国心脏协会(AHA)也正在计划颁布新的血压管理指南。

三、新兴学科

心脏-肿瘤学是一项新兴学科,大多数心脏病医生也参与其中,尤其是在应用新的癌症治疗方法以后。很多肿瘤科医生正在努力挽救癌症患者的生命,但我们也在不经意间发现这些患者出现了越来越多的心血管问题。

而且,随着HIV患者、丙型肝炎患者及其他慢性病毒感染者寿命的延长,人们开始越来越多的关注这些患者的心血管健康问题。未来几年中,这一新领域必定会得到更多的关注。

四、其他热点

2016年公布的数据显示,与既往研究的高危患者相比,TAVR在较低危患者中同样安全有效。我们必须找到一些介入性低于开心手术的方法,来治疗低危主动脉狭窄患者。希望二尖瓣关闭不全方面的研究也能朝着相同方向进展。

对心血管死亡统计数据的分析发现,近年来的心血管死亡率没有降低趋势。美国居民的心血管死亡率不仅没有降低,部分数据甚至显示了上升趋势,尤其是在年轻女性和少数民族个体中。这是非常值得我们关注的问题。

2015新版《联邦医疗保险入保和儿童健康保险计划再授权法案》(MACRA)支付系统对心脏病医生的实践方式来说是一次重大变革,该法案将对临床管理造成怎样的影响?我们拭目以待。

HOPE-3研究为管理中危患者的血压和血脂提供了有趣的意见。遗憾的是,降压治疗没有为受试者带来更多的获益,除非患者血压升高。而瑞舒伐他汀却为受试者带来了心血管获益。尽管如此,笔者依然认为及早对老年人群进行良好的血压和血脂管理是非常重要的。

尽管指南给出了双联抗血小板治疗时程的最新推荐,但笔者认为并非所有的尘埃都已落定,未来人们会就这一问题进行更多的探讨。

PRECISION试验发现,塞来昔布组受试者的心血管风险并不高于布洛芬或萘普生组。该试验已持续10年以上,耗资数亿美元,但不幸的是受试者退试率超过了25%,使得研究结果难以解读。实际上,管理指南推荐的塞来昔布剂量多是相对温和的剂量,而布洛芬和萘普生则常用相对较高的剂量,这也使得研究结果变得更加不明确。

整体来说,随着近年来重要研究、新型药物和装置的发展,心脏病学已经取得了长足的进步。

五、专家解读

Allan S. Jaffe, MD   Cardiology Today编辑部成员

我认为对最佳血压目标值的讨论是非常重要的,很多群体可以从这一讨论中获益。如果我们得到了正确的结果并用于临床治疗,这将会对人们的健康产生重大的影响。

在寻找心血管病最佳预防策略的过程中,明确添加糖和脂肪的利害是很重要的。一项发表于《JAMA Internal Medicine》的报告显示,制糖工业赞助的研究低估了添加糖对心脏病的影响,而且过分强调了脂肪对心脏病的作用;该报告引发了大量讨论。显然,过去我们对脂肪有些反应过度了。

Barry H. Greenberg   Cardiology Today编辑部成员

2016年的亮点之一是ACC、AHA、美国心衰协会及欧洲心脏病学会(ESC)颁布的新版指南。ECS指南是对以往指南的全面更新,而美国指南也给出了若干应用新药的建议,例如伊伐布雷定(IIa级推荐)和sacubitril/缬沙坦联合制剂(I级推荐)。美国指南是由多学会联合颁布,这两种新增的药物也被认为是非常重要的治疗选择,可以改善万千心衰患者的预后。两部指南推荐这些药物的依据是SHIFT研究(伊伐布雷定)和PARADIGM-HF研究(sacubitril/缬沙坦),这两项研究都得到了阳性结果。

Joseph S. Alpert  Barry H. Greenberg   Cardiology Today编辑部成员

尽管PRECISION研究备受争议并引发了大量讨论,但非甾体抗炎药(NSAID)的心血管安全性得到肯定让我如释重负。我的很多患者都属于高龄人群,合并了冠心病与骨关节炎,常出现关节不适;NSAID有助缓解这些不适感。我告诉患者,使用NSAID是安全的,但会尽量减少给药的剂量和频率,并应用对乙酰氨基酚作为NSAID的补充治疗。

TAVR适应证扩展至中危或低危人群是个好消息,因为很多存在临界性主动脉狭窄的患者年龄较高,不愿接受开胸手术。或许未来大多数主动脉狭窄患者都可以通过TAVR得以治疗。EXCEL试验的结果也令人欣慰,提示左主干冠心病患者可以安全的接受导管室治疗,且不需要CABG治疗。当然,也有大量的不稳定或解剖结构不适合PCI的患者需要紧急CABG治疗。

我是PIONEER-AF PCI(应用低剂量和极低剂量利伐沙班替代房颤PCI患者的传统药物治疗)试验数据安全与监测委员会的负责人。试验启动后不久,我们就发现低剂量利伐沙班联合氯吡格雷组的出血事件有所减少,该获益一直持续到试验结束时,也让我相信需要抗凝和抗血小板的高龄患者可以联合一种减量的Xa因子抑制剂和一种抗血小板药物(氯吡格雷)进行治疗。希望未来试验可以更多的关注低剂量抗凝药物与抗血小板药物的联合应用。

医脉通编译自:2016: An active, exciting year in cardiology. Healio. January 2017

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