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常见的心血管“雷区”——恶性心律失常

字号+ 来源:医脉通心血管 2017-04-21 19:51 我要评论

▲点击上方“医脉通心血管”关注我们▲ 医脉通导读 恶性心律失常是指心律失常造成血流动力学的不稳定而危及生命。大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病。大多数急重症心律

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医脉通导读

恶性心律失常是指心律失常造成血流动力学的不稳定而危及生命。大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病。大多数急重症心律失常都有诱因,例如内环境紊乱,多脏器功能衰竭,医源性诱因等。恶性心律失常主要是快速性室性心律失常。


(本文整理自阜外心血管病医院朱俊教授在长城会上的精彩报告)

恶性心律失常的雷区

临床上我们要关注三个问题:(1)有没有地雷:如何判断哪些患者是否会发生恶性心律失常?(2)要爆炸吗,如何看待已经发生的心律失常?(3)爆炸了怎么办?

1、有没有地雷:如何判断哪些患者是否会发生恶性心律失常?

恶性心律失常的发生与基础心脏病的严重程度有关,与急性情况的严重程度有关,与既往有无恶性心律失常病史有关。此外,还有医源性恶性心律失常。

器质性心脏病是恶性心律失常的雷阵。任何器质性心脏病都有可能发生恶性心律失常。心肌缺血和心功能不全是两个主要雷阵。因此,我们遇到急诊患者首先应回答下面的问题:是否伴有器质性心脏病?是否存在心肌缺血或心功能不全?是否存在诱发因素(电解质紊乱、低血钾?血气和酸碱平衡紊乱?医源性因素-致心律失常药物、致长QT的因素?)?

心律失常本身是雷阵吗?如果一个患者发生了非持续性室性心律失常,例如:室性早搏是否为恶性心律失常的征兆?非持续性时速呢?朱俊教授指出,多数情况下这并不预示恶性心律失常的发生,更多的还是看患者基础心脏病情况;少数有预测意义,例如:有明确的证据显示可以诱发持续单形或多形室速的早搏,合并遗传性疾病如长QT综合征。

2、要爆炸吗,如何看待已经发生的心律失常?

对于这一问题,我们首先要看这种心律失常是否造成了血流动力学障碍。例如:是否存在意识不清?有无低血压、休克?是否有心肌缺血症状?是否发生了急性心衰?

如果有血流动力学障碍的话,说明这个雷已经爆炸了。这是要求我们尽快地判断病情并给与治疗措施。抢救措施要快,对于快速心律失常多采用电复律。

如果没有血流动力学障碍或者有轻度血流动力学障碍,说明雷还没有爆炸。这时我们有较充分的时间进行较为详细的诊断,可采用多种方法;处理的余地较大,可选措施多;要注意观察,必要时终止其发作以防病情恶化。

对于血流动力学稳定的宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断步骤为:(1)病史:能否提供既往发作的情况,是否与此次相同,当时是如何考虑诊断的?(2)12导联心电图和/或食管心电图:主要是寻找室房分离的证据;(3)不要求作出十分精确的诊断:如果有困难,则以“宽QRS心动过速”诊断即可。宽QRS心动过速无论机制为哪一种,处理原则在指南中是相同的。在病史和体检方面,既往心肌梗死时非常重要的考量因素。心肌梗死在前,宽QRS心动过速在后,几乎均为室速。左室射血分数凡重度下降者,发生室速的可能性增加。

室房分离

室速:食管导联示室房分离

多形性室速是更可能爆炸的雷。多形性室速一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤。对于血流动力学不稳定者应该按照室颤处理。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长:伴QT延长者为尖端扭转型室速(TdP),不伴QT延长者为多形性室速;二者的鉴别非常重要,直接影响急诊处理。


多形性室速

伴QT延长的多形性室速

TdP持续发作

发生获得性长QT的危险因素包括:老年、女性、心脏和其他基础疾病、电解质紊乱(尤其是低血钾和低血镁)、肝肾功能异常、心动过缓或伴长间歇的心律失常、使用了一种以上的QT间期延长药、遗传易感性(既可能是遗传学长QT[少数],也可能是功能性的基因多态性所致)。如果患者存在≥3种因素即为高危。

哪些疾病可以造成QT间期延长呢?首先是心脏病,包括心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心衰等;另外,其他疾病也可以造成QT间期延长,包括:(1)颅内高压:脑卒中、脑炎、蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤;(2)可卡因或有机磷化合物中毒;(3)酗酒;(4)甲状腺功能低下;(5)液体蛋白饮食;(6)感染性疾病和肿瘤,等。

多形性室速的特点:(1)一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤;(2)一般都有诱因,如缺血、缺氧、急性心衰等;(3)没有QT延长,没有间歇依赖现象特征;(4)患者多存在窦速;(5)往往是一个早搏后直接诱发多形性室速。其他的多形室速包括:短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、Brugada综合征、过早复极综合征和原发性室颤等;均有特殊的病史或心电图表现,可以发现雷区而进行预防。

3、爆炸了怎么办?

对于尚未爆炸的雷应采取及早分析、预防措施:识别高危患者,进行监测;治疗原发疾病,纠正诱因;对于已经爆炸的雷应及时救治、减少并发症。

应处理好基础疾病和诱因与心律失常的关系。凡是有明确基础疾病和诱因的,一定在恰当的时候进行处理;急诊情况下,最重要的是判断有无心肌缺血、心衰、酸碱和电解质紊乱等;要根据心律失常的危机程度和基础疾病处理的策略,决定处理的顺序。

恶性心律失常的诊治特点及临床处理

患者的情况往往很急,我们没有时间详细了解病史并做相应检查。即便情况允许,能够得到的病史资料也常常十分有限。作为急诊的接诊医生,没有更多的时间去请示或等待会诊,一切要根据血流动力学状态行事,判定与救治紧密结合。

室颤/无脉搏室速:(1)抗心律失常药首选胺碘酮;(2)利多卡因也可以用(未确定类);(3)若为扭转型室速,考虑使用镁剂。

血流动力学稳定的单形宽QRS心动过速:(1)若考虑为室上性心动过速伴差传,按室上速处理,可用维拉帕米、腺苷;(2)有症状的单形宽QRS心动过速,可以考虑同步电复律;(3)也可用抗心律失常药:建议用胺碘酮,不推荐常规用利多卡因。

长QT引起扭转型室速:(1)停用一切可引起QT延长的药物;(2)静脉补镁:若已经造成心脏骤停,1-2g硫酸镁用5%GS 10ml稀释后快速静注;以后2g/100-250ml液体静注,以后可持续静滴;(3)静脉补钾:最好补到血钾水平4.5-5.0mmol/l;(4)心动过缓者可用临时起搏器:起搏频率超过90次/分;(5)等待起搏时可用提高心率的药物,如阿托品、异丙肾上腺素;(6)胺碘酮等药物属于禁忌。

不伴QT延长的多形性室速:(1)病因治疗;(2)缺血者可使用β受体阻滞剂,利多卡因;(3)其他情况可用胺碘酮、利多卡因等;(4)血流动力学不稳定者及时考虑电复律。

总之,对于恶性心律失常患者的急诊处理,血液动力学状态是决定处理策略的重要因素;原发疾病和诱因的处理是根本;要积极使用电复律;正确应用抗心律失常药物。

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