健康

会则不难,ST段高了可别只考虑心梗

字号+ 来源:医脉通心血管 2017-06-20 04:21 我要评论

▲点击上方“医脉通心血管”关注我们▲ 医脉通导读 患者78岁女性,因乏力气短前来就诊。因“消化不良”服药一周,症状有所好转。无发热,P:120次/分,R:26次/分,BP:80/40mmHg。

▲点击上方“医脉通心血管”关注我们▲

医脉通导读

患者78岁女性,因乏力气短前来就诊。因“消化不良”服药一周,症状有所好转。无发热,P:120次/分,R:26次/分,BP:80/40mmHg。查体:胸骨左缘及心前区V/VI级全收缩期杂音。胸片显示肺水肿,心电图如下所示:

紧急行冠脉造影显示患者右冠状动脉完全闭塞。右心导管检查显示肺毛细血管楔压V波正常。右心房血氧饱和度65%,右心室88%,右心房压力为20,右心室压力为50/10,肺动脉压为42/12。应该如何诊断?

A.急性室间隔缺损

B.急性左心室游离壁破裂

C.急性二尖瓣反流

D.右心室梗死

解析

本案例为一例ST段抬高的下壁心肌梗死伴急性室间隔缺损的患者。当室间隔发生缺损时,可能会造成室间隔变薄或心肌重塑,甚至可以发生完全的缺损。这导致左右心室血液分流,严重时可危及生命。同时也造成了胸骨左缘全收缩期杂音。

当发生室间隔缺损(VSD)时,右心导管检查会显示右心房、右心室及肺动脉的氧分压升高,并且右心室及肺动脉会出现氧合血。

随着主动脉瓣关闭不全的恶化,心室会逐渐适应这种血流动力学变化。但发生急性心室衰竭或休克时,则与急性室间隔缺损有关。这种情况需要紧急进行手术修复。如果不进行手术干预,死亡率将大于90%。但是随着早期血运重建术(如PCI)的发展,继发性的VSD现在已经不太常见,更多是见于先天畸形。

C选项中的急性二尖瓣反流会在肺毛细血管楔压追踪中显示大V波。收缩期时,巨大的压力使血液通过二尖瓣回流到左心房,产生巨大的压力波,就是V波。正常情况下V波很小,但是伴二尖瓣反流时V波就会很大。

B选项中急性左心室游离壁破裂会引起急性心包压塞。心包填塞(或缩窄性心包炎)的血流动力学状态称作“心室互相依赖”。正常情况下,心包会随着心脏的填充而扩张,而当出现心包填塞或缩窄性心包炎时则无法实现。当吸气时,右心静脉回流增加,室间隔向左膨出,损害左心充盈,降低左心输出量,从而减低系统压力。呼气时,右心充盈减低,左心充盈增加,导致室间隔向右膨出,损害右心室充盈。由于心脏无法扩张,舒张压会逐渐升高至与收缩压相等。

选项D,右室梗死不会引起肺水肿。右室梗死可以并发下壁ST段抬高型心肌梗死,因为右心室由右冠状动脉供应。也可能发生右心衰而导致低血压及心源性休克。由于右心室不能收缩,心脏的血流动力学会形成“前负荷依赖”。如果前负荷足够高,血液可以强行通过右心。右室梗死后应用硝酸盐可以扩张静脉降低前负荷,从而引起严重的低血压。治疗应进行静脉输液增加前负荷并进行血运重建。所有的STEMI患者均应进行18导联心电图确定右心ST段有无抬高。

因此,答案显而易见为:A

投稿吧

医脉通投稿邮箱:tougao@medlive.cn

期待您的来稿!

关注医脉通心血管|学术新闻随时看

微信ID:medlive-Cardiology长按识别二维码,即可关注

▼▼点击下方“阅读原文”进入医脉通官网,查看更多学术内容!也可添加小编微信(ilovecardio),进行投稿和学术交流!

1.本站遵循行业规范,任何转载的稿件都会明确标注作者和来源;2.本站的原创文章,请转载时务必注明文章作者和来源,不尊重原创的行为我们将追究责任;3.作者投稿可能会经我们编辑修改或补充。

相关文章
网友点评
你感兴趣的