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职工医疗互助 | 医保不承担的部分也能“二次报销”~

字号+ 来源:余杭工会 2017-11-15 01:07 我要评论

2017. 11.14. 今天,全区职工医疗互助保障工作动员大会在临平召开,回顾了去年的工作,对2018年的互助活动进行了部署。 2017年是余杭区实行在职职工医疗互助的第四年,也是参加杭州市

2017.

11.14.

今天,全区职工医疗互助保障工作动员大会在临平召开,回顾了去年的工作,对2018年的互助活动进行了部署。

2017年是余杭区实行在职职工医疗互助的第四年,也是参加杭州市医疗互助统筹的第二年,三个项目参保总人数为229733人,参保总金额9088652元,截至10月底,共有3253名职工申请了补助,发放保障金3440713元。

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余杭区在职职工医疗互助保障办法

一、互助对象

二、互助项目和交费标准

本次医疗互助保障办法有三种项目:

第一种:住院和规定病种门诊自负医疗费补助互助保障,交费标准为每人36元/年(区总工会补助每人11元);

第二种:重大疾病及住院生活补助互助保障,交费标准为每人60元/年;

第三种:女职工特殊疾病补助互助保障,交费标准为每人20元/年。

注:女职工可同时参加以上三种互助内容,男职工可同时参加前两种互助内容。

三、互助期限

互助期限为一年,起止时间为2018年1月1日0时起到12月31日24时止,每期交费一次。

四、享受待遇

▲点击查看大图

一个互助周期内各互助项目领取最高补助金后,当期对应项目保障待遇即告终止;住院和规定病种门诊项目医疗费补助必须是在余杭区(杭州市)医保定点医疗机构发生符合医保开支范围,并经余杭区(杭州市)统筹基金支付后个人承担的自负医疗费(不包括自理、自费);申报重大疾病、女职工特殊疾病及原位癌补助金的必须是首次患有方可享受对应项目的保障待遇;当一次住院时间跨两个互助年度时,按两个互助年度并按日分别结算。

五、办理程序1参加医疗互助程序和要求:

(1)程序:职工申请参加医疗互助,由所在单位工会以团体形式组织参加,不接受个人申请,并由镇局工会通过杭州市智慧工会工作平台(http://fw.hzgh.org/)进行参保,不接受个人申请参加。(申请时间为2017年10月15日-12月15日)

(2)各单位参加医疗互助应提供以下资料:

①《杭州市在职职工医疗互助团体申请表》、《杭州市在职职工医疗互助参加人员名册》纸质版各1份(须加盖单位公章或工会章)和对应的电子版;

②社会保险基金结算表复印件(联合工会下属参保企业都要提供);

③以单位名义交缴的互助金汇款交费凭证。

(3)在一个互助周期内,各单位工会可为本单位新增职工补办职工医疗互助手续,但须在签订劳动合同的三十天内携带劳动合同等相关资料办理,办理手续同前。 

(4)互助金由各镇局级工会统一收交后直接汇款至余杭区职工医疗互助专户,并附“参保单位明细表”,标明参保单位、项目、人数和金额。

2医疗互助保障金补助程序:

(1)职工申请医疗互助补助可以直接在“杭工e家”APP或杭州工会网上服务大厅(http://fw.hzgh.org)自行申请,也可到区总工会职工服务中心(余杭区沿山路45号)窗口办理。由区总工会职工服务中心核准(其中第二、第三种互助项目由市总工会审核通过)后,将补助金打入申请人银行卡。

(2)申请保障金补助需对应提供以下资料:

①填报《杭州市在职职工医疗互助保障金申请表》一式一份;

②申请住院自负医疗费补助的,需提供余杭区(杭州市)二级以上医保定点医疗机构或医保部门出具的住院收费收据及住院结算单、出院记录(出院小结)原件或复印件。杭州地区以外的二级以上医院就医产生的医疗费,需经余杭区或杭州市各区县(市)医保结算后,凭费用结算单申请补助。

③申请重大疾病和女职工特殊疾病补助的需提供二级以上医院出具的出院记录(出院小结)和术后病理报告或血液检验结果等报告单(如医生确定不适宜做手术的,需提供穿刺活检或内窥镜活检报告)。如有需要,可不限上述范围要求职工提供其它诊疗材料。

④申请住院生活补助的,需提供二级以上医院出具的收费收据、出院小结等材料。住院补助天数按收费收据中标明的日期算头去尾确定。

⑤本人及经办人身份证复印件;

⑥本人银行卡复印件;

⑦特殊情况需要提供的其它证明材料。

参保人员如在“杭工e家”APP或杭州工会网上服务大厅申请补助的,则需将上述材料在APP上拍照上传。

(3)申请补助注意事项:

①在一个互助周期内达到退休年龄或调离参加单位的,不影响该互助期内的互助待遇,如发生符合补助情形的,可依《办法》规定申请补助。

②根据审计要求,互助周期内应享受的保障待遇,最迟申请补助时间为次年3月31日(女职工生育申请补助的可延迟至次年5月31日),逾期一律不再受理。

③由镇局级工会帮助办理补助手续的,需提供“余杭区企业在职职工医疗互助报销上报统计表”,标明单位名称、姓名、身份证号码、参保和上交时间。

六、免责规定

未按规定时间参加杭州市在职职工医疗互助保障的单位职工,住院和规定病种门诊自负补助执行30日免责期,30种重大疾病、住院生活补助和6种原发性妇科癌症补助执行60日免责期。

七、除外责任

1、不符合参保条件而参保本互助保障的。

2、以下项目不属于住院自负医疗费补助的范围:

(1)在医疗机构出具的收费收据上已明确标明的减免、救助、补贴等费用部分。

(2)已明确由市、区、县(市)人社局、民政局、卫计委等相关部门或所在单位予以减免、救助、补贴的费用部分。

3、以下项目不属于职工医疗互助补助范围: 

(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术,各种减肥、增胖、增高等项目;各种健康体检及预防、保健性的住院治疗;各类康复医院或康复病区(科室)住院治疗;各种颈椎、腰椎、肩周炎、关节炎等慢性疼痛伤病的非手术治疗;各类精神疾病住院治疗;女职工先兆流产、待产等保胎类住院。

(2)因违法犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、工伤事故、医疗事故等原因住院的。

(3)在杭州地区以外住院后未经医疗保险参保地区医保结算的。

八、参考案例

余杭区交通集团某职工2016年12月参加了“杭州市在职职工医疗互助保障”三种项目,即住院和规定病种门诊自负医疗费互助保障(36元)、重大疾病和住院生活补助互助保障(60元)和女职工特殊疾病互助保障(20元),合计缴费105元(其中针对第一种项目区总工会补助每人11元/年)。

2017年7月发现乳房肿块,被确诊为乳腺癌,住院手术治疗,自负医疗费3061.77元。

按照2017年《杭州市在职职工医疗互助保障办法》补助标准,该病符合三种项目,合计得到补助36231元。

第一种项目得到补助金1231元(1000*20%+2061.77*50%=1231元);

第二种项目,即在2017年度首次患国家医师学会规定的30种疾病之一的,得到15000元的补助金;

第三种项目,即在2017年度首次发现患有6种妇科癌症之一的,得到一次性互助保障金20000元。

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