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国人提出的新征象!脑血肿扩大预测看「岛征」

字号+ 来源:医脉通神经科 2017-11-15 19:05 我要评论

导读 针对脑出血患者的血肿扩大预测问题,既往有多项研究针对影像学征象进行了探讨,例如研究认为点状征阳性提示血肿扩大的可能。近日,重庆医科大学附属第一医院的研究团队在

导读 

针对脑出血患者的血肿扩大预测问题,既往有多项研究针对影像学征象进行了探讨,例如研究认为点状征阳性提示血肿扩大的可能。近日,重庆医科大学附属第一医院的研究团队在Stroke杂志上发文,提出了一种全新的预测征象——岛征,为临床医生判断脑出血患者的病情及指导治疗提供了新的信息。

脑出血患者比例占所有卒中类型的10%~30%,死亡率高,1个月的死亡率在30%~50%之间,半数的死亡发生在症状出现后的48小时内。大约有1/3的患者会出现早期血肿扩大,这是脑出血患者功能下降和死亡率增加的独立预测因子。

近期的研究显示,脑出血是一种动态事件,对存在血肿扩大风险的患者进行早期识别是十分重要的。近日,重庆医科大学附属第一医院的研究团队等人提出了“岛征”,并冠以第一作者李琦的名字(Li Qi island sign),以描述血肿边缘极度不规则的形态,并对这种征象的预测价值进行了研究。

图1  研究第一作者,重庆医科大学附属第一医院神经内科李琦副教授

(来源:重庆医科大学附属第一医院微信公众号)

关于「岛征」   

研究团队给出的“岛征”定义为:

(1) 存在≥3个分散的小血肿,并且全部与主血肿分离(图2A~C);

(2) 存在≥4个小血肿,部分或全部与主血肿相连(图2D)。

散在的小血肿(分离的“岛”)可以是圆形或椭圆形,与主要血肿分开。与主血肿相连的小血肿(相连的“岛”)应呈泡状或芽状,但不能是分叶状。

图2  4例患者的岛征表现

A:基底节区出血患者,可以看到3个分散的小血肿,每个都与主血肿分离;

B:壳核出血患者,可见3个独立小血肿,注意小血肿和主血肿之间的低信号区;

C:脑叶出血患者,可见4个分散的小血肿

D:基底节出血并突入脑室的患者,可见4个泡状或芽状的小血肿与主血肿相连,另有1个单独的分散小血肿

图3的4个例子有助于大家进一步了解识别岛征的详细方法。

图3  疑似岛征的鉴别

A:壳核出血患者,可以看到主血肿有4个叶,3个分散的小血肿每个都和主血肿分开,本例为岛征

B:形状不规则的壳核出血,血肿呈分叶状,三角箭头所示不是“岛”,微小的脑内出血点(长尾箭头)也不被视为单独血肿

C:壳核出血,伴有2个小血肿,主血肿的不规则边缘(三角箭头)不是“岛”

D:基底节区出血,主血肿有2个小叶,但并非“岛”的表现

近日,Barras等人的研究发现形态不规则的血肿可能增加血肿扩大的风险,并将血肿形态分为5类,而岛征则是对形态不规则程度标准的细化,代表的是血肿边缘极度不规则的一类。两种标准之间存在一些差异(图4)。

图4  Barras血肿形态标准和李琦岛征的差异

研究回顾   

研究者共纳入了252例脑出血患者,患者在症状发作后6小时内完成了基线时CT平扫,后续的CT复查在首次CT扫描后30小时完成。研究排除了在CT复查前进行了手术的患者,以及继发于动静脉畸形、头部创伤、脑动脉瘤、脑肿瘤和脑梗死后出血性转化的患者。

研究中的影像学检查结果由2名富有经验的医师在不了解患者病史的情况下盲法独立阅片,评估患者岛征的存在与否。在90天时,使用改良Rankin量表(mRS)评估功能预后,mRS评分≥3的患者被认为预后不佳。使用多因素Logistic回归用于分析岛征和早期血肿扩大及患者功能预后之间的关系。

研究结果显示:

➤ 41例患者(16.3%)在基线时的CT平扫中可以看到岛征;

➤ 在85例发生了血肿扩大的患者中,有38例(44.7%)出现了岛征;

➤ 基线CT扫描时间、初始血肿体积以及基线CT扫描中存在岛征是早期血肿扩大的独立预测因素;

➤ 岛征预测血肿扩大的敏感性为44.7%,特异性为98.2%,阳性预测值为92.7%,阴性预测值为77.7%;

➤ 调整影响因素后,岛征仍然是脑出血患者预后不良的独立预测因素(比值比[OR] = 3.51,95%CI,1.26 - 9.81,P = 0.017)。

研究启示   

识别血肿扩大和预后不良的影像学预测因素,对于选择合适患者早期接受积极手段的治疗非常重要。点状征是一种可靠的预测指标,但需要CT血管造影的支持,这种检查在不同的医疗机构的获取难度也有所不同。因此,人们需要一种基于CT平扫的可靠影像学标志物。

现有的CT平扫相关影像学标志物主要着眼于血肿本身的不均一性,以往有研究作者将血肿形状分类为圆形和不规则形,然而这种分类比较主观,缺乏严格的形态学标准,本研究提出的“岛征”弥补了这一不足。

岛征是一种观察者间一致性很高的影像学标志物,研究结果表明,岛征是血肿扩大的高度特异性预测因子,有岛征的患者血肿扩大的风险显著高于没有岛征的患者。既往的研究提出,形状不规则的血肿与血肿扩大有关,而岛征是一种主血肿周围伴多发小出血灶的特殊不规则血肿,这与既往的研究是不矛盾的。

脑出血患者出现岛征的确切原因尚不清楚。研究者认为,主血肿代表了破裂血管的出血,而随着血肿的扩大,邻近小动脉出现活动性出血,引起主血肿周围的小岛出现。

总之,岛征可以作为一种可靠的平扫CT影像学标记,能够独立预测脑出血患者的血肿扩大和不良预后,可能作为一种治疗干预的潜在标志。

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重庆医科大学附属第一医院的研究团队曾经针对脑出血血肿扩大的预测问题展开了一系列的研究,此前在第十二届国际脑血管病高峰论坛上,谢鹏教授针对该问题和团队的研究成果进行了介绍,医脉通对此进行了报道,详见:

➤ 谢鹏:脑出血早期血肿扩大——老问题,新解答

医脉通编译自:Li Q, Liu Q J, Yang W S, et al. Island Sign: An Imaging Predictor for Early Hematoma Expansion and Poor Outcome in Patients With Intracerebral Hemorrhage[J]. Stroke, 2017, 48(11):3019.

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